牙齒根管治療術(shù)的過(guò)程是醫(yī)生用牙齒根管治療專(zhuān)用的器械通過(guò)徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。牙齒根管治療術(shù)通常包括三個(gè)基本步驟：根管預(yù)備、根管消毒、根管充填。

　　1、術(shù)前評(píng)估

　　評(píng)估應(yīng)該包括兩個(gè)方面，一個(gè)方面是對(duì)患牙和患者的評(píng)估，包括適應(yīng)癥選擇，禁忌癥有無(wú)，患者治療的意愿，費(fèi)用問(wèn)題，還有患者的善良指數(shù);第二個(gè)方面是結(jié)合患牙對(duì)術(shù)者自己的的操作可行度的評(píng)估。

　　2、髓腔預(yù)備(根管冠上段預(yù)備)

　　開(kāi)髓前需要去凈腐質(zhì)，然后換用另一根新的車(chē)針(裂鉆或金剛砂車(chē)針均可，但金剛砂車(chē)針開(kāi)髓震動(dòng)感少，開(kāi)髓穩(wěn))進(jìn)入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個(gè)髓室底為準(zhǔn)，然后換用裂鉆或金剛砂車(chē)針修整髓壁，推薦endo-z或diamendo。

　　這一步質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　a、去凈腐質(zhì)和原有充填物

　　b、揭凈髓頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)

　　c、髓壁與根管壁連續(xù)流暢

　　d、沒(méi)有牙頸部臺(tái)階，沒(méi)有過(guò)度切割髓壁和髓底

　　3、工作長(zhǎng)度測(cè)定

　　這一步其實(shí)包含了冠上段預(yù)備，根管的疏通和工作長(zhǎng)度測(cè)定三個(gè)內(nèi)容。推薦閱讀：什么是根管治療

　　根管預(yù)備我們一般常用三種方法：標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法。無(wú)論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預(yù)備放在根管預(yù)備的第一步，冠上段預(yù)備我推薦下面兩種方法：

　　a、10#k挫疏通根管(疏通到10#可到達(dá)的較大而不超過(guò)工作長(zhǎng)度即可)，15#k挫初預(yù)備已疏通的的長(zhǎng)度，GG鉆1#2#3#號(hào)預(yù)備根管上段 (沒(méi)有protaper的采用)

　　b、10#k挫疏通和15#初預(yù)備同上，然后使用s1，s2，sx來(lái)敞開(kāi)根管上段(有protaper用這個(gè)方法，難度小，不易形成臺(tái)階)

　　敞開(kāi)根管上段后，我們可以著手使用10#k挫(當(dāng)然對(duì)于粗大的根管另當(dāng)別論)測(cè)定根管長(zhǎng)度，測(cè)定長(zhǎng)度用以下三種方法結(jié)合：a，x片法 b,根測(cè)儀測(cè)量 c，手感法。

　　建議首要以根測(cè)儀為準(zhǔn)，但是對(duì)于以下三種情況根測(cè)儀常常不準(zhǔn)確所以建議拍初挫片：

　　a、根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙

　　b、根尖暗影較大的患牙

　　c、經(jīng)過(guò)一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙 根管治療過(guò)程

　　4，根管預(yù)備

　　根管預(yù)備的方法無(wú)非是采用上面提到的三種(標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一種或者或聯(lián)合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類(lèi)：k挫(10#~40#)，c挫(6#，8#，10#)，G鉆，protaper手用。

　　兩套不同器械不同的預(yù)備方法：

　　a、不銹鋼k挫，這套系統(tǒng)常規(guī)使用逐步后退法或者改良的逐步后退法(關(guān)于改良逐步后退法如果大家感興趣我會(huì)跟帖講述)，預(yù)備的手法使用平衡力法。

　　b、protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推薦的程序 。推薦閱讀：根管治療費(fèi)用

　　強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要(化學(xué)預(yù)備時(shí)沖洗要求沖洗針頭到達(dá)距工作長(zhǎng)度4mm處，采用盡量小的針頭，上下移動(dòng)輕壓沖洗，并防止針頭卡住)。

　　預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

　　a、根尖狹窄區(qū)無(wú)破壞，有明顯的停頓

　　b、主牙膠尖可以順利到達(dá)長(zhǎng)度而且有卡抱感

　　c、側(cè)壓器可以到達(dá)距離工作長(zhǎng)度1~2mm處

　　d、根管錐度連續(xù)，上段敞開(kāi)

　　e、預(yù)備沒(méi)有發(fā)生偏移，根尖拉開(kāi)，側(cè)穿，臺(tái)階等失誤(關(guān)于這幾個(gè)概念有含糊的建議搞清楚，搞準(zhǔn)確，才能避免)。

　　5，根管消毒

　　良好，徹底的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后的根管，消毒是否必要醫(yī)生目前持不同意見(jiàn)，我們的國(guó)情是，建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。

　　目前先進(jìn)牙體牙髓病學(xué)醫(yī)生認(rèn)可的封藥有四大類(lèi)：a，氫氧化鈣(包括各種成品和調(diào)制的)b，碘仿c，抗生素類(lèi)d，洗必泰類(lèi)。四類(lèi)可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合。cp，fc建議有條件的醫(yī)院淘汰(雖然是教科書(shū)上記載的，但是時(shí)代證明并發(fā)癥和隱患很多，遠(yuǎn)期療效也差)。

　　6，根管充填

　　充填時(shí)機(jī)，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)明顯叩疼，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出，無(wú)急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全愈合，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成更大刺激。

　　質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

　　a、充填物距根尖小于等于2mm，

　　b、充填致密，連續(xù)，錐度合適

　　c、充填完畢燙牙膠尖根管口下2~3mm，小號(hào)充填器冷加壓10秒

　　d、對(duì)于欠充患者需重新預(yù)備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時(shí)根尖手術(shù)治療

　　目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預(yù)后差于欠充。

　　7，冠修復(fù)

　　對(duì)于根管治療的患牙，根管封閉和冠方封閉同樣重要。

　　不建議使用zoe暫封(課本雖然講到，zoe暫封的根管治療后患牙暴露口腔內(nèi)3個(gè)月才需要重新治療，但是這種觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是24h)，推薦使用復(fù)合樹(shù)脂或者玻璃離子。即使需要做樁核的殘冠殘根也可采用玻璃離子充填，充填時(shí)玻璃離子和根管牙膠尖之間留空即可。

　　細(xì)節(jié)：建議試尖完畢沖洗干燥根管后(這一步的時(shí)候可讓護(hù)士配合吸唾不讓病人吐沖洗液)在全程隔濕的條件下根充，然后燙牙膠尖，壓實(shí)，直接行墊底充填完畢后再讓患者拍攝根充片。

　　在這全過(guò)程不讓唾液污染髓腔和根管。(我想這是沒(méi)有橡皮障的我們較大程度上做到防止再感染了)因?yàn)橐呀?jīng)試尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我寧愿費(fèi)點(diǎn)事去除充填物，也不愿意讓唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。